3大举措加强门诊慢特病保障

习近平总书记在党的二十大报告中指出，“坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”。一方面表明慢性病对我国民众生命健康的危害急需引起足够重视；另一方面也意味着，我国将进一步推动慢性病防控与治疗政策体系的建设，医疗、医保和医药领域的政策也将同步跟进与完善。

在门诊医疗保障制度中，门诊慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障是重要的组成部分之一。由于国家尚未出台政策文件做出统一规定，各地对于此类疾病的定位以及叫法不一，有门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊特定病种、门诊大病、门诊统筹病种……但一般是指一些治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式。这些门诊慢特病普遍采取按病种管理，需要进行门诊慢特病待遇资格认定和选定点医疗机构就医，慢性病以限额支付为主、重大疾病则一般参照住院待遇进行管理。

随着全民医保制度日益健全、医学技术不断发展、经济水平不断提高，人民群众的健康权益意识日益增强，诊疗需求全面释放。做好门诊慢特病保障相关工作，已经成为深化医疗保障制度改革，提高人民群众幸福感、获得感的一个重要方面。

普遍开展门诊慢特病保障

减轻患者医疗费用负担

国家医保局一直高度重视减轻门诊慢特病患者的医疗费用负担，在做好住院医疗费用保障的基础上，全面提升慢性病、特殊疾病的门诊保障。

一方面，健全和完善普通门诊统筹，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平。目前居民医保已经普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围，有条件的地区也正在逐步扩大纳入门诊统筹的医疗机构范围。职工医保方面，则按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关要求，推动各地建立健全职工医保普通门诊统筹，把多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步。

另一方面，普遍开展门诊慢特病保障。目前国家层面已经针对最常见的慢性病——高血压、糖尿病（简称“两病”）建立了城乡居民门诊用药专项保障机制。在此基础上，指导各地根据医保基金收支情况，把一些部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围；并且，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，考虑参照住院待遇进行管理。目前，各地已经普遍把恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等纳入门诊慢特病保障范围。

加强门诊用药保障

切实解决患者用药需求

常态化、制度化的药品集中采购和国家医保药品目录动态调整是降低慢特病患者用药费用负担的有力举措。国家医保局组建以来，不断推进药品、高值医用耗材集中带量采购和国家医保药品目录动态调整工作。集采方面，用市场化机制有效挤压了医药价格虚高，截至目前已开展7批国家组织药品集中采购，共覆盖294种药品，平均降幅超过50％，糖尿病、高血压、高血脂等常见慢性病，以及肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病的临床主流用药均已覆盖。今年1月召开的国务院常务会议更是明确提出，要“以慢性病、常见病为重点”推进药品集采，持续扩大群众受益面。目录调整方面，累计纳入507个新药好药，调出391个疗效不确切药品，包括慢性病、重大疾病在内的多个治疗领域保障短板逐步补齐。例如2021年医保目录调整新增高血压、糖尿病、高血脂、精神病等慢性病用药20种，肿瘤用药18种，丙肝、艾滋病等抗感染用药15种。

长期处方制度是提高门诊慢性病患者用药便利，进而提高用药依从性的有效途径。2021年8月，国家卫健委、国家医保局联合发布《长期处方管理规范（试行）》，提出对符合条件的慢性病患者——临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗——实施长期处方政策，处方量一般在4周内，最长不超过12周，由此能够让慢性病患者少跑腿，提高长期诊断治疗绩效。同时，鼓励优先选择国家基本药物、国家集采中选药品以及国家医保目录药品，进一步降低患者用药负担。

五种门诊慢特病纳入跨省异地就医直接结算

由于各地政策差异较大，因此相比于住院和普通门诊，门诊慢特病的跨省直接结算工作面临的难点更多。对此，国家医保局相关负责人曾公开表示，之所以把门诊慢特病跨省直接结算放到最后，主要是因为有3方面：一是具有与普通门诊相比，同样有就医频次高、时效性强的特点，要实现即时门诊、即时结算，需要“立等可取”；二是与住院费用相比，同样有费用相对比较高、报销比例较高的特点，参保人诉求较大；三是因其认定标准、认定流程、就医管理存在较大地方性差异，因此最能反映全国医保待遇的现状。 

基于这种情况，在推进门诊慢特病跨省直接结算试点过程中，国家医保局始终坚持三个原则：“求同存异”先做病种的最大公约数，通过标准化建设，筛选出全国普遍开展的5种门诊慢特病入手；“试点先行”从试点开始，同时加强评估逐渐扩大；“有序推进”在前期试点基础上，不断地推进、监测和评估，根据发现的问题和情况，不断完善政策。

2021年5月，《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》明确提出，对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，积极推进相关治疗费用跨省直接结算，并提出“2022年底前，基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销”的工作目标。相关具体部署在国家医保局、财政部于2021年9月联合发布的《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》中得到了细化，一方面明确了试点的人群、病种和定点医疗机构范围，另一方面明确了规范跨省直接结算政策、统一就医结算规则、完善信息系统建设、落实就医监管职责和做好资金预付和清算共5项试点内容。至此，门诊慢特病的跨省直接结算试点工作在全国范围内全面启动。

根据国家医保局官方统计数据，截至2022年8月，已有280个统筹地区启动了5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作。

来源 | 中国医疗保险  梦瑶

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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